Resolución N° 046-R-027. Que aprueba la aplicación del instrumento denominado "modelo de intervención integral para adolescentes privados de libertad y su adecuación a otras modalidades y su anexo". tomo iv y tomo v.

 
No. 28809-A Gaceta Oficial Digital, miércoles 03 de julio de 2019 1
República de Panamá
MINISTERIO DE GOBIERNO
Resolución N°046-R-027 Panamá, 24 de Junio de 2019
“Que aprueba la aplicación del instrumento denominado “Modelo de Intervención
Integral para Adolescentes Privados de Libertad y su adecuación a otras modalidades y
su Anexo”
TOMO IV
ANEXOS - MODALIDAD DE ATENCIÓN MEDIDA CAUTELAR PRIVATIVA DE LA LIBERTAD:
CUSTODIA
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Modelo de Atención Integral para los Adolescentes en Medida de Custodia
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ANEXO 1 SALUD MENTAL
Anexo 1.1
ATENCION INDIVIDUAL EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
ASENTIMIENTO INFORMADO PARA ADOLESCENTES ENTRE 15 Y 17 AÑOS
Yo __________________________________ identificado con documento de Ident idad N°
__________________ de _______________, he sido informado (a) del proceso Psicológico
y de las estrategias que serán utilizadas para abordar las problemáticas identificadas,
además de las ventajas y desventajas que éstas traigan consigo de manera clara y precisa.
También se me ha informado que este procedimiento lo realizará un profesional de
Psicología que conocerá y aportará a la terapia breve.
Entiendo que la información suministrada por mí será mantenida en reserva bajo el
principio de confidencialidad por parte del terapeuta. Sin embargo, ésta se romperá
cuando se presente una situación que ponga en grave riesgo mi integridad física o menta l
y/o la de los demás miembros de la comunidad, en condiciones que comprendo y acepto.
He sido informado de que, en caso de tener algu na duda con el proceso, puedo hacer las
preguntas correspondientes al profesional, quien deberá responder de acuerdo con su
profesión y ética. Certifico que recibí información sobre la posibilidad de retirarme
voluntariamente del proceso terapéutico informando y constatando el motivo de mi
retiro, para dar cierre oportuno a mi proceso. De igual manera comprendo la importancia
de realizar las actividades propuestas a lo largo de la intervención ya que de esto depende
el éxito de la misma. De igual modo estoy de acuerdo con el hecho de que el terapeuta
pondrá a mi disposición los medios idóneos, pertinentes y disponibles para el logro de los
resultados esperados.
Dado lo anterior aseguro que he leído, comprendido y accedido a lo menc ionado
anteriormente.
________________________
Firma
Identificación:
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Modelo de Atención Integral para los Adolescentes en Medida de Custodia
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Anexo 1.2 Formato historia clínica
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de atención Día|___|___| Mes|___|___| Año|___|___|
Número de Sesión No.|___|___|
Fecha de ingreso Día|___|___| Mes|___|_ __| Año|___|___|
Tiempo de sanción Meses |___|___|
101.
¿Cuál es su nombre completo?
Persona encargada de aplicar el formato: Si el joven
tiene más de dos nombres colocar en b. los no mbres
adicionales. Si el joven no tiene segun do nombre, DEJAR EN
BLANCO
b. Segundo nombre:
__________________________
102.
¿Cuáles son sus apellidos?
Persona encargada de aplicar el formato: Si el joven no
tiene segundo apellido, DEJAR EN BLANCO
b. Segundo apellido:
__________________________
103.
Número de Cédula
____________________________________________________
104.
¿Cuál es su fecha de
nacimiento?
Día |___|___|
Mes |___|___|
Año |___|___|___|___|
105.
¿Sexo?
Hombre 1 Mujer 2
106.
Enfermedades que
padece
107.
Toma algún
medicamento, ¿cuál?
108.
Enfermedades
importantes
109.
¿Viene por voluntad
propia?
Sí 1 No 2
110.
Psicólogo que atiende
la consulta
Nombre:
__________________________________________________
Firma:
____________________________________ _
Motivo de consulta expresado por el paciente
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Resumen Sesión 1
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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