Resolución N° 046-R-027. Que aprueba la aplicación del instrumento denominado “modelo de intervención integral para adolescentes privados de libertad y su adecuación a otras modalidades y su anexo” tomo vi y vii.

 
No. 28810-A Gaceta Oficial Digital, jueves 04 de julio de 2019 1
República de Panamá
MINISTERIO DE GOBIERNO
Resolución N°046-R-027 Panamá, 24 de Junio de 2019
“Que aprueba la aplicación del instrumento denominado “Modelo de Intervención Integral para
Adolescentes Privados de Libertad y su adecuación a otras modalidades y su Anexo”
TOMO VI
ANEXOS - INTERVENCIÓN MODALIDAD DE CUMPLIMIENTO DE SANCIÓN PRIVATIVA DE
LA LIBERTAD
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Modelo de Intervención Integral para los Adolescentes Privados de Libertad y su Adecuación a Otras Modalidades
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ANEXO 1 SALUD INTEGRAL
Anexo 1.1
INTERVENCIÓN INDIVIDUAL EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
ASENTIMIENTO INFORMADO PARA ADOLESCENTES ENTRE 15 Y 17 AÑOS
Yo __________________________________ identificado con Tarjeta de Identidad
__________________ de _______________, he sido informado (a) del proceso Psicológico y de las
estrategias que serán utilizadas para modificar las problemáticas identificadas, además de las ventajas y
desventajas que éstas traigan consigo de manera clara y precisa. También se me ha informado que este
procedimiento lo realizará un profesional de Psicología que conocerá y aportará a la terapia.
Entiendo que la información suministrada por mí será mantenida en reserva bajo el principio de
confidencialidad por parte del terapeuta. Sin embargo, ésta se romperá cuando se presente una
situación que ponga en grave riesgo mi integridad física o mental y/o la de los demás miembros de la
comunidad, en condiciones que comprendo y acepto.
He sido informado de que, en caso de tener alguna duda con el proceso, puedo hacer las preguntas
correspondientes al profesional, quien deberá responder de acuerdo con su profesión y ética. Certifico
que recibí información sobre la posibilidad de retirarme voluntariamente del proceso terapéutico
informando y constatando el motivo de mi retiro, para dar cierre oportuno a mi proceso. De igual
manera, comprendo la importancia de realizar las actividades propuestas a lo largo de la intervención ya
que de esto depende el éxito de la misma. De igual modo estoy de acuerdo con el hecho de que el
terapeuta pondrá a mi disposición los medios idóneos, pertinentes y disponibles para el logro de los
resultados esperados.
Dado lo anterior aseguro que he leído, comprendido y accedido a lo mencionado anteriormente.
________________________
Firma
N.I:
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Modelo de Intervención Integral para los Adolescentes Privados de Libertad y su Adecuación a Otras Modalidades
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Anexo 1.2. Formato historia clínica
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de atención Día|___|___| Mes|___|___| Año|___|___|
Número de Sesión No.|___|___|
Fecha de ingreso Día|___|___| Mes|___|_ __| Año|___|___|
Tiempo de sanción Meses |___|___|
Patio No.|___|___|
101.
¿Cuál es su nombre completo?
Persona encargada de aplicar el formato: Si el joven
tiene más de dos nombres colocar en b. los no mbres
adicionales. Si el joven no tiene segun do nombre, DEJAR EN
BLANCO
b. Segundo nombre:
__________________________
102.
¿Cuáles son sus apellidos?
Persona encargada de aplicar el formato: Si el joven no
tiene segundo apellido, DEJAR EN BLANCO
b. Segundo apellido:
__________________________
103.
Número de Cédula
____________________________________________________
104.
¿Cuál es su fecha de
nacimiento?
Día |___|___|
Mes |___|___|
Año |___|___|___|___|
105.
¿Sexo?
Hombre 1 Mujer 2
106.
Enfermedades que
padece
107.
Toma algún
medicamento, ¿cuál?
108.
Enfermedades
importantes
109.
¿Viene por voluntad
propia?
Sí 1 No 2
110.
Psicólogo que atiende
la consulta
Nombre:
__________________________________________________
Firma:
____________________________________ _
Motivo de consulta expresado por el paciente
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________
Resumen Sesión 1
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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